Schadeformulier Fiets van de Zaak

Meld hier de schade

Polisnummer of framenummer *

*Het polisnummer is een klant-specifiek nummer van de verzekering. Deze staat in de app van de klant weergegeven en bestaat over het algemeen uit cijfers.

Wat is de schadedatum? *

*Schade Aangifte Formulier

Is er sprake van total loss schade? *

Nee

Acht u derden aansprakelijk voor het ongeval? *

Wat is de omvang van de schade? *

*Let op: het schadebedrag minus het eventuele van toepassing zijnde eigen risico, wordt uitgekeerd naar de fietsdealer. Het eigen risico deel dient u door de klant te laten betalen. Houdt u er rekening mee dat bij schades boven de €400,- er eerst toestemming gegeven moet zijn voor reparatie?

NAW-gegevens verzekerden

Verzekerden *

Adres verzekerden *

Postcode verzekerden *

Staat de fiets bij de reparateur? *

Nee

Naam reparateur *

Straatnaam + huisnummer reparateur *

Postcode + plaats reparateur *

IBAN nummer reparateur *

Uw mailadres* *

*Het mailadres waarop u een bevestigingsmail ontvangt.

Broekhuis borgt uw privacy